総合情報処理センター　外来者用ネットワーク接続申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日申請
三重大学総合情報処理センター長　殿

　外来者用ネットワークの接続について、下記のとおり申請します。

※（　）内をご記入ください。文字数制限はありませんので適宜広げてください。
※[　]内は該当を選択し、それ以外を消してください。
※継続の場合でも必ず全項目を記入してください。

１．申請区分
申請区分：[新規|変更|取消]

２．申請者
氏名：（　　　　）
所属：（　　　　）（学部，学科，部署名等正確に）
教職員番号: （　　　　）（本学教職員は必ず記入してください）
職名：（　　　　）
電話番号：（　　　　）（内線可）
メール：（　　　　）

３．利用責任者（２．の申請者と同一の場合、記入は不要です）
氏名: 　　　（　　　　）
所属: 　　　（　　　　）（学部，学科等正確に）
教職員番号: （　　　　）（本学教職員は必ず記入してください）
職名: 　　　（　　　　）
電話番号: 　（　　　　）（内線可）
メール: 　　（　　　　）
※連絡は基本的にメールで行いますので必ず記入してください。

４．運用担当者（２．の申請者と同一の場合、記入は不要です）
氏名: 　　　（　　　　）
所属: 　　　（　　　　）（学部，学科等正確に）
教職員番号: （　　　　）（本学教職員は必ず記入してください）
職名: 　　　（　　　　）
電話番号: 　（　　　　）（内線可）
メール: 　　（　　　　）
※連絡は基本的にメールで行いますので必ず記入してください。

５．利用場所、利用台数
利用場所:　　（　　　　）
利用台数:　　（　　　台）

６．利用目的
（　　　　　）

７．利用期間
開始日：２０（　　）年（　　）月（　　）日
終了日：２０（　　）年（　　）月（　　）日（無期限継続の場合、空欄のままにしてください）
※予定日でも結構です。後日決まり次第、ご連絡下さい。


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 記入上の注意
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１．申請区分
　新規、変更、取消の何れか該当する項目を残してください。
　　新規：初めて利用申請するとき。
　　変更：利用申請の内容に変更が生じた場合。
　　取消：取消を行う場合。

※Ver 20100908